DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Hieronder worden enkele veel voorkomende aandoeningen kort beschreven die qua klachten gelijken op die van de liesblessure. Al deze beschreven aandoeningen geven gedeeltelijk ook pijn of uitstralende pijn in de lies. Het gaat dan soms ook over oorzaken die niet in de lies zelf gelokaliseerd zijn maar elders in het lichaam. Het is verstandig om allereerst uw huisarts te consulteren om de diagnose liesblessure daadwerkelijk te laten stellen. Deze pagina is dan ook alleen bedoeld ter informatie en mag niet gezien worden als zijnde volledig. Zelf dokteren is riskant en geeft misschien op langere termijn alleen maar meer ellende.
Heuparthrose
Heuparthrose is beter bekend als slijtage van de heup. De aandoening betreft een degeneratie-proces van het kraakbeen. In de meeste gevallen is dit een normaal ouderdoms- proces waarbij het kraakbeen in kwaliteit en kwantiteit verminderd. Eventuele pijnklachten bevinden zich meestal in de liesstreek met uitstraling via het bovenbeen (voorzijde) naar de knie. Mensen met deze aandoening hebben doorgaans start- problemen na een periode van rust die vaak verminderd door beweging. Bijna altijd is er sprake van bewegings-beperking in diverse richtingen (sokken aantrekken is een bekende moeilijkheid)
Het verschil met de liesblessure:
– rontgenfoto geeft meestal gewrichtspleet versmalling te zien
– pijn in lies met soms uitstraling naar voorzijde bovenbeen en soms (alleen) klachten in knie
– vaak bewegingsbeperking in diverse richtingen (kapsulair patroon)
– isometrische aanspanning van binnenste beenspieren geeft geen specifieke pijnklachten
zoals bij de liesblessure
* Arthrose van de heup hoeft zeker niet altijd pijnklachten te geven (slechts 33% tot 50% van de personen met zichtbare röntgenafwijkingen heeft daadwerkelijk pijnklachten)
Lymfeknoop ontsteking (zwelling)
Lymfeknopen bevinden zich ook in de lies. Soms kan het voorkomen dat een of meer van deze lymfeknopen gezwollen is en/of pijnlijk. Ze kunnen dan aanvoelen als een klein paaseitje. De oorzaak kan varieren van een onschuldige ontsteking tot ernstigere zaken. Ons advies: altijd laten controleren door uw huisarts.
Rugproblemen als oorzaak van liespijn
Liespijn kan ook veroorzaakt worden door rugproblemen. Vaak betreft het hier dan een zenuwprikkeling van wortel L1-L2 (L3-L4) (zie plaatje). Het SI-gewricht kan ook pijn geven in liesstreek. In de meeste gevallen spreken we van een zenuwbeknelling of zenuwirritatie (vaak vrij onschuldig en goed te behandelen door fysiotherapeut of manueel therapeut), maar soms kan zelfs een hernia op dat niveau de oorzaak zijn van de liesklachten. Een CT-SCAN , MRI en/of EMG geven uitsluitsel.
Het verschil met de liesblessure: positie-verandering van de rug geeft meestal verandering in de pijnsensatie
– vaak vinden we hier huidgebieden die overgevoelig zijn of juist dof aanvoelen
– soms uitstralende pijn door het gehele been wat bij liesklachten nooit voorkomt (uitstraling tot knie is mogelijk bij de liesblessure)
– aanspanning van de beenspieren (binnenzijde) geven zelden pijnvermeerdering
– vaak uitstralende pijn naar scrotum wat bij de liesblessure uitzonderlijk is
– neurologische reflexen (huisarts laten testen) kunnen verminderd zijn (nooit bij liesblessure)
– liggen (nachtrust) geeft meestal pijnverlichting wat bij de ontsteking bij de liesblessure soms zelfs pijnvermeerdering geeft
Hierboven ziet uw een afbeelding die de voornaamste zenuwen uit de lage rug (L1 t/m L2) laten zien die een soortgelijke uitstraling kunnen geven als bij de bekende liesblessure. Het betreft hier huidzenuwen: iliohypogastricus, genitofemoralis en ilioinguinale
Alle drie de zenuwen doorboren de m. iliopsoas als ze uit de lumbale wk komen. Zie maigne
Bursitis iliopectineus
De iliopsoas bursa ligt tussen de spierpeesovergang en het bekken (heupgerwicht) en is gemiddeld 5-7 cm lang en 2-4 cm breed. Er kan een verbinding met het heupgewricht bestaan. Als oorzaak van een bursitis onderkent men reumatoide artritis, acuut trauma en overbelasting. Overbelasting wordt voornamelijk in de sport beschreven. In de literatuur zijn over dit onderwerp slechts een klein aantal artikelen te vinden, die allemaal een of meerdere casus bevatten. Controle studies ontbreken. Het iliopsoas syndroom wordt vooral bij dansers en voetballers gezien. De patiënt heeft pijnklachten en/of voelt of hoort iets verspringen. De pijn kan tot de knie uitstralen en neemt toe bij bewegen. De paslengte wordt beperkt. Om de pijn te verminderen wordt de heup soms in lichte flexie en exorotatie gehouden. Flexie van de heup in de uiterste stand pijnlijk en/of beperkt, terwijl ook de exorotatiekracht in geflecteerde houding licht beperkt kan zijn. Palpatie diep in de femorale driehoek kan pijnlijk zijn. Bij manipulatie van de heup vanuit flexie in abductie en extensie kan eventueel het verspringen van de pees worden gevoeld. Behalve injectie met lidocaine en/of corticosteroid zal de behandeling bestaan uit gedoseerde rust, rekoefeningen en spierversterkende oefeningen, eventueel ook orale medicatie en fysiotherapie. Met name de rotatoren en abductoren van de heup moeten worden getraind, de spieren van het bovenbeen en de m. iliopsoas zelf moeten worden gerekt. In therapie-resistente gevallen kan een operatieve benadering wordt overwogen. Iliopsoas-strain kan voorkomen bij gewichtheffen, heuvel-training en sit-ups. De spier is moeilijk te palperen. De pijn kan geprovoceerd worden door bij 90 flexie van de heup, nog verder te buigen tegen weerstand of passieve rek door hyperextensie van de heup.
Symfysiolyse / bekkeninstabiliteit
Bekkeninstabiliteit komt voor tijdens en/of na de zwangerschap.
Door hormonale veranderingen worden de banden die de bekkengordel stabiliseren zwakker en kan de symphyse uiteen wijken. Hierdoor hebben beide schaambeenderen te veel beweeglijkheid.
Verschil met de liesblessure:
– bij bekkeninstabiliteit is rustig lopen soms al pijnlijk
– traplopen geeft direct pijnvermeerdering
– vaak bijkomende rugklachten
– het schaambeen is drukgevoelig
Lies- en Dijbreuken (sportsman’s hernia / Gilmore’s groin)
Liesbreuken komen veelvuldig voor en treden in het bijzonder op na verhoging van de intra-abdominale druk (bv: hoesten, niezen of persen) en zijn als een zwelling of uitpuiling te voelen in het liesgebied. Deze zwelling verdwijnt meestal spontaan als men gaat liggen.
Spontane pijn is uitzonderlijk.
Vaker is er sprake van een “vreemdlichaamsensatie”.
– een liesbreuk komt bij mannen vaker voor (3:1) als bij vrouwen.
– oorzaak is vaak een verzwakte posterior inguinale wand als gevolg van een disbalans tussen buikmusculatuur en adductoren (kan ook aangeboren zwak gebied zijn)
– palpatoir is niet altijd “bulging” waarneembaar (met vinger in lieskanaal mogelijk te palperen tijdens drukverhoging)
– men verondersteld dat irritatie van zenuwen (afknelling) de pijn veroorzaakt
– wordt nogal eens gezien bij voetballers en hockeyers
De diagnose dient altijd door een arts gedaan te worden.
Oplossing:conservatieve therapie evt. met ondersteunende NSAID’s wordt vrijwel altijd als eerste optie geprobeerd. Mocht de “klacht” blijven bestaan dan is operatief ingrijpen een mogelijke oplossing.
Hierboven: voor de posterieure (ook wel de indirecte liesbreuk) liesbreuk kan men soms tijdens de provocatie-test een bulging voelen in het lieskanaal (canalis inguinalis)
Verschillende mogelijke liesbreuken
Liesbreuk
1 = voorwand lieskanaal (ligamentum inguinale)
2 = darmen die in de buikholte liggen
3 = liesbreuk met inhoud (darm)
Liesbreuk operatie
1 = zaadstreng (funiculus spermaticus)
2 = zenuw (nervus iliohypogastrica)
3 = kunststof matje (mesh)
Snapping hip
Er kunnen diverse oorzaken zijn die een knappend geluid kunnen geven in de liesregio.
De meest voorkomende zijn:
1. iliopsoaspees over de SIAI
2. iliopsoaspees over de eminentia iliopectinea
3. iliopsoaspees over de botrichel op het trochantor minor
4. subluxatie van de heup
5. corpus librum (vreemd lichaam: zwevend stukje bot/kraakbeen)
6. osteochondraal letsel.
7. labrumletsel
Avulsiefractuur
Dit gebeurt vaker bij jongere atleten, omdat hun pezen sterker zijn, dan hun skelet. Door stevig periost, is er echter nauwelijks distractie van de fractuur-uiteinden. Lokalisaties zijn de spina iliaca anterior superior, waar de sartorius spier aanhecht, de spina iliaca anterior inferior, waar de rectus femoris spier aanhecht en de tuberositas ischiadica, waar de hamstringsspieren aanhechten. De fractuur is aantoonbaar met planigrafie. Behandeling met rust en achterwege laten van rekken van de betroffen spier. Niet vaak voorkomend, en ook als gevolg van een banaal trauma, leidt een ruptuur van de origo van de biceps tot grote gevolgen. Een fors hematoom, maar vooral een sterk verminderd kracht in het bovenbeen en een onzeker gevoel. De m.biceps werkt namelijk als een co-factor (agonist) voor de vastus lateralis en is belangrijk voor een goed coördinatie in het been. Behandeling is zo nodig operatief (pees wordt verankerd), afhankelijk van het sport-niveau en de belasting.
Buikspierblessure
Buikspierblessures komen nogal eens voor en worden soms in combinatie met de liesblessure gevonden. Meestal bevindt de pijn zich juist boven het schaambeen. Situp provoceerd de pijn. Pijn kan uitstralen in de liesregio. De rectus abdominis is aangehecht aan het os pubicum, maar heeft ook directe verbinding met de adductor longus. Letsels van deze spieren zijn vaak het gevolg van overbelasting, zoals bij gewichtheffen en sit-ups. De aandoening wordt vaak gezien bij liespijnen en wordt vaak verward met tendinopathieën van de adductoren. Disbalans tussen buikspieren en adductoren wordt verondersteld als een mogelijke oorzaak van de chronische liesblessure die uitgaat van tendinopathieën. Soms is het moeilijk onderscheid te maken met abdominale processen zoals een appendicitis. Palpatie van de superiorrand van de symfyse in combinatie met geïsoleerde aanspanning van de buikspieren geeft vaak meer duidelijkheid in de diagnose.
Adductor longus strain
De adductoren van de heup zijn de adductor longus, de adductor magnus, de adductor brevis, m.pectineus en de m.gracilis. Een lesie van de adductoren betreft meestal de adductor longus. We zien het vooral bij unipodale bewegingen. Het kan ontstaan als een acuut moment indien een krachtige abductie, tegelijk met een adductie wordt uitgevoerd, of als overbelasting bij herhaalde abductie (schaatsen). Bij een acuut letsel is er vaak een pijnlijke zwelling palpabel op de spierpees-overgang. Soms moet gedifferentieerd worden van een avulsiefractuur. Bij de voetballers-lies betreft het meestal een lesie van de pees van de adductor longus. Bij het ontstaan hiervan spelen echter ook mee de functies van de overige adductoren, tr.iliotibialis, de quadriceps, de hamstrings, de Iliopsoas, buikspieren, heupen, lumbale WK en SI-gewrichten. Vandaar dat beenlengte-verschil, spierverkortingen, spierdysbalans (tussen buikspierwand en adductoren), bekkenstand-afwijkingen en hyperlordose mee kunnen spelen bij de oorzaak van de voetballers-lies.
Labrum-letsel
Labrumletsels zijn letsels van kraakbenige rand van de heupkom. Komt vaker voor bij jongeren en jongere volwassenen (soms in combinatie met CAM-letsels). Een chronische overbelasting en vaker een acuut trauma (in sport) zijn de oorzaken. De klachten zijn pijn in liesstreek, klikgeluid en bewegingsbeperking van het heupgewricht. De diagnose kan gesteld worden door middel van beelddiagnostiek zoals MRI.
Bewegings/provocatietesten: anteflexie-endorotatie-adductie-circumductie langs mediale-superiore deel van het acetabulum. Bij labrumletsel is er een klik met pijn (bumb) merkbaar. Anterior-superior leasies zijn 80% van de labrumleasies
Voor de meer laterale leasies: exorotatie-abductie-circumductie (Faber) langs acetabulum met lichte provocatie naar dorsaal.
Er kan een acuut hoge belastings-retroflexie-exorotatie trauma van het aangedane been in de geschiedenis voorkomen die bij een ondiepe heupkom het stoten van de heupkop in craniale richting tegen de acetabulumrand toelaat. Labrumletsels komen nogal eens voor in combinatie met femorale acetabulaire impingement (FAI).
Bij een labrumletsel laat de buitenste kraakbenige rand van de heupkom los.
Bij een operatieve ingreep wordt het losse gedeelte via fixatie-ankers aan het bot vastgemaakt, meestal d.m.v. een arthroscopische ingreep. Genezing heeft langere tijd nodig en in deze tijd zullen volledige anteflexie – adductiebewegingen vermeden moeten worden.
FEMORO ACETABULAR IMPINGEMENT (FAI) ©www.orthopedie-yperman.be
Bekijk ook deze video wat een duidelijk beeld geeft van FAI-problematiek
Bij cam-impingement is de bol van de heup niet mooi egaal rond, maar is de hals (collum) opgevuld en in het verlengde van de kop (geleidelijke overgang), waardoor bij flexie en endorotatie van de femurkop in het acetabulum van het gewricht het kraakbeen (rand) van het acetabulum geplet (en dus beschadigd) wordt. Bij ernstige gevallen kan de bol gewoonweg niet meer verder in het gewricht draaien (hierdoor is er een verminderde mogelijkheid van het naar binnendraaien in de heup). Komt vaker voor bij mannen en wordt vaak gezien bij jonge sporters. Hurken is pijnlijk evenals zitten met benen over elkaar. Endorotatietest in 90 anteflexie is een hard eindgevoel (normaal) maar wel pijnlijk. Exorotatie-abductie geeft verichting van de pijnklacht. Op röntgen is de zgn pistoolgreepdeformiteit te zien. Cam-impingement komt soms voor in combinatie met labrumscheur of lig Teres aandoeningen. Grote en regelmatige belastingen in exorotatiestand van het been geeft meer kans op CAM. Cam-impingement geeft een grotere kans op osteosarthritis / arthrose van de heup op latere leeftijd.
Bij pincer-impingement is de rand van het acetabulum (kom) te ver vooruitstekend (m.a.w. de kom is te diep), waardoor bij het draaien de nek van de heupkop botst tegen de rand van het acetabulum. Er is eerder contact ventro-mediaal. Op de rand zit een ringvormige gewrichtsbandstructuur, het “labrum” genaamd. Dit labrum wordt dan ook beschadigd en kan zelfs op den duur scheuren. Komt vaker voor bij vrouwen.
Bij beide types van impingementlijden kunnen labrum- en kraakbeenletsels optreden. Meestal is dit ook zo. Een mix van beide soorten komt het meest voor. ( zie mixed FAI)
Test: heup in 90 graden anteflexie. Endorotatietest geeft typische bewegingsbeperking (wel hard eindgevoel met pijn)
Bij langdurige irritatie kan op den duur secundaire arthrose ontstaan aan ventro-mediale zijde.
Behandeling bestaat dan uit het chirurgisch bijvijlen (afschrapen) van het overtollige bot (rand).
Plaats van impingement is meestal in de antero-mediale-superiore regio.
Anteflexie in combinatie met endorotatie en addcutie geeft de typische pijnprovocatie. Zie ook deze video’s: A . B. C. 
Osteïtis Pubis
Is een pijnlijke ontsteking van de symfyse en de omliggende musculaire fascia. Waarschijnlijk ontstaan als gevolg van trekkrachten op de pubis door een onbalans tussen de abdominale en de adductoren musculatuur. Herhaaldelijke kleine microtraumata die te weinig hersteltijd hebben om te genezen geven op den duur een osteïtis en periostitis.
Ziekte van Perthes (<14 jaar)
Bij de ziekte van Perthes ( ook genoemd morbus Legg-Calvé- Perthes) ondergaat de heupkop, (het bovenste uiteinde van het bovenbeen) een reeks van vormveranderingen. Deze vormveranderingen ontstaan doordat de bloedvoorziening van de heupkop tijdelijk verstoord is. Omdat er een tijdje geen/onvoldoende bloed in de heupkop komt, gaan de botcellen ter plaatse dood. Het bovenste deel van de heupkop sterft als het ware af. Dit wordt gevolgd door ontstekingsverschijnselen en irritatie van het heupgewricht. Manklopen is een typisch verschijnsel. Voor de tijdelijke blokkade van de bloedvoorziening heeft men geen verklaring. De aandoening ziet men bij kinderen van de leeftijd van 3 tot 14 jaar. Als na een tijdje de bloedvoorziening weer op gang komt, wordt door de reparatie processen in het lichaam dit dode botweefsel opgeruimd. Bij dit opruimen veranderd de vorm van de heupkop. Er zijn bij de ziekte van Perthes een aantal fasen beschreven, in grote lijnen ziet men eerst een afplatting van de heupkop, die later weer gevolgd wordt door een ( gedeeltelijk) terugkeer naar de oude vorm. Dit gehele proces duurt 3 tot 4 jaar, maar het verdere herstel kan ook tot het eind van de groei plaatsvinden.
Epiphysiolysis <16 jaar
Om redenen die nog niet ten volle worden begrepen treedt er een verzwakking op van de groeischijf tussen de heupkop en het collum femoris, waardoor het dijbeen naar boven en voor verschuift ten opzichte van de heupkop. Heel frequent treedt dit op in een periode van snelle groei, kort na het inzetten van de puberteit, vaker bij jongens en vaker bij personen met overgewicht.
Irritatie pees-aanhechting M. Quadriceps Femoris
Pijn in de liesstreek kan ook veroorzaakt worden door de aanhechting van de M. quadriceps op de SIAI van het bekken.
– pijn bij heffen been
– patiënt heeft de neiging om het been op te tillen als hij het been in zit wil verplaatsen
– soms uitstraling naar bovenbeen of hogerop de bekkenkam en zijkant bekken
Andere mogelijke aandoeningen (referred pain)
Kijk ook op deze site voor differentiaal diagnostisch onderzoek
– urineweginfecties
– prostaatklachten
– zenuwbeknelling van de N. ilioinguinalis bij de uittreeplaats door de buikwand
– Aneurysmatische Bot Cyste (bij jongeren tussen de 15 – 20 jaar) Als klachten blijven ondanks therapie en er geen verklaring is voor de bewegingsbeperkingen en pijnklachten.
Deze klachten worden meestal in de huisartspraktijk gediagnostiseerd en dienen ook daar in behandeling genomen te worden of er vind een doorverwijzng plaats naar een specialist
De aandoeningen die hierboven beschreven staan hebben soortgelijke pijnsensaties als bij een liesblessure. De lijst is niet volledig maar kan voor u misschien enige duidelijkheid scheppen. De huisarts is de aangewezen persoon om u te onderzoeken als u twijfelt. In principe zullen altijd andere mogelijke oorzaken uitgesloten moeten worden . In het onderzoek zal hier dus aandacht aan moeten worden besteed.
Samenvatting differentiaal diagnose
| Classificatie Systeem liespijn door liesblessure.nl | |||
| Mogelijke diagnose | Symptomen | Definitie | Waarschijnlijker als patiënt zich presenteert met |
| Adductor-gerelateerde liespijn | Pijn t.h.v. de insertie van de M. adductor longus. Pijn kan naar distaal uitstralen naar binnenzijde bovenbeen en pubis en onderste buikregio. |
Pijn en gevoeligheid van in de adductoren-regio bij adductie weerstandstests en palpatie-test | Pijn tijdens rekken van de adductoren, tijdens hardlopen, sprinten en verhoogde spierspanning heeft van het bovenbeen t.o.v. niet aangedane been |
| Iliopsoas-gerelateerde liespijn | Pijn t.h.v. het anterior gedeelte van de proximale lies, meer lateraal gelokaliseerd dan de adductor gerelateerde liespijn | Iliopsoas gevoeligheid (ofwel supra-inguinaal of infra-inguinaal) | Pijnprovocatie bij weerstand heupflexie en/of bij heupflexoren-stretch |
| Inguinaal-gerelateerde liespijn | Pijn in de inguinaal-regio wat verergerd tijdens activiteit. Indien de pijn hevig is dan waarschijnlijk ook pijn tijdens het hoesten, niezen en gaan zitten uit het bed. | Pijn in het inguinaal kanaal en inguinaal kanaal gevoeligheid , of pijn bij Valsalva–manoeuvre (persen), hoesten en niezen. Mogelijk palpabele inguinale hernia vindbaar tijdens invaginatie van het scrotum voor het palperen van het inguinaal kanaal | Pijnprovocatie bij abdominale spier-testen |
| Pubis-gerelateerde liespijn | Pijn in de regio van de symfyse en de direct bijbehorende botstructuren | Lokale gevoeligheid van de symfysis pubis en de direct betrokken botdelen | Geen provocatie-testen, mogelijk wel pijn bij adductor en buikspieren weerstandstesten |
| Heup-gerelateerde liespijn | Mogelijke symptomen zijn: startpijn, bewegingsbeperking (adductie-endorotatie) pijn tijdens en na activiteiten. Pijn in liesregio, onderste deel bil of buitenzijde heup zijn mogelijk | Klinische verdenking als het heupgewricht de oorzaak is van de pijnklachten, ofwel voortkomend uit de historie of het klinische onderzoek | Mechanische symptomen zoals slotklachten, klikgeluiden, steken of het plotseling door de heup zakken |
| FAI syndroom | Bewegings- of positie-gerelateerde pijn in de heup of liesregio. Pijn kan ook gevoeld worden de rug, bil of taille. Mogelijk ook klachten van stijfheid, klikgeluiden, slotklachten, bewegingsbeperking of doorzakken | Bewegings-gerelateerde klinische tekens met aantoonbare röntgen aanwijzingen van Cam en/of Pincer morfologie | Bewegingsbeperking van het heupgewricht met typische beperkingen van endorotie-adductie. Röntgenfoto’s laten labrumletsel en of chondrale beschadigingen zien |
| anders | Klinische verdenkingen kunnen niet gemakkelijk worden onderverdeeld in duidelijk gedefinieerde klinische entiteiten | Elk ander orthopedisch, neurologisch, reumatologisch, urologisch, gastro-intestinaal, dermatologisch, oncologisch, of chirurgisch veroorzaakte pijn in de liesregio | |